Vue d’ensemble
Le syndrome du QT long (LQTS) est un trouble du rythme cardiaque qui peut potentiellement provoquer des battements de cœur rapides et chaotiques. Ces battements cardiaques rapides peuvent provoquer un évanouissement soudain. Certaines personnes atteintes de ce trouble ont des crises d’épilepsie. Dans certains cas graves, le LQTS peut provoquer une mort subite.
Certaines personnes naissent avec une mutation génétique qui provoque le syndrome du QT long (syndrome du QT long congénital). Le syndrome du QT long peut être causé par certains médicaments, des déséquilibres minéraux ou des conditions médicales (syndrome du QT long acquis).
Le syndrome du QT long peut être traité. Vous devrez peut-être éviter ou prendre certains médicaments pour prévenir les épisodes de battements cardiaques dangereux. Parfois, le traitement du syndrome du QT long implique une intervention chirurgicale ou un dispositif implantable.
Symptômes
Faire la lumière sur les évanouissements dangereux
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De nombreuses personnes atteintes du syndrome du QT long ne présentent aucun signe ou symptôme. Il se peut que vous soyez conscient de votre état uniquement à cause de :
- Résultats d’un électrocardiogramme (ECG) effectué pour une raison sans rapport avec la maladie
- Des antécédents familiaux de syndrome du QT long
- Les résultats de tests génétiques
L’évanouissement est le signe le plus courant du syndrome du QT long.
L’évanouissement (syncope) se produit lorsque le cœur bat temporairement de manière désordonnée. Vous pouvez vous évanouir lorsque vous êtes excité, en colère ou effrayé ou pendant un exercice physique. Les choses qui vous font sursauter – par exemple, un téléphone ou un réveil – peuvent vous faire perdre connaissance. Un évanouissement dû au syndrome du QT long peut survenir avec peu ou pas d’avertissement. Certaines personnes présentent d’abord un signe avant-coureur, comme des étourdissements, des palpitations cardiaques, une faiblesse ou une vision floue.
Des crises d’épilepsie peuvent également survenir chez certaines personnes atteintes du syndrome du QT long.
En général, le cœur revient à son rythme normal. Si cela ne se produit pas tout seul, ou si un défibrillateur externe n’est pas utilisé à temps pour ramener le rythme cardiaque à la normale, une mort subite survient.
La plupart des personnes présentant des symptômes du syndrome du QT long ont leur premier épisode avant l’âge de 40 ans. Cependant, les signes et les symptômes du syndrome du QT long congénital peuvent apparaître chez les bébés au cours des premières semaines ou des premiers mois après la naissance, ou pendant l’enfance ou plus tard. Certaines personnes atteintes du syndrome du QT long congénital ne présentent jamais de signes ou de symptômes.
Les signes et symptômes du syndrome du QT long peuvent apparaître pendant le sommeil.
Quand consulter un médecin
Appelez votre médecin si vous vous évanouissez soudainement pendant une activité physique ou une excitation émotionnelle ou après avoir pris un nouveau médicament. Si vous avez un parent au premier degré (parent, frère ou sœur ou enfant) atteint du syndrome du QT long, il est important d’en informer votre médecin. Le syndrome du QT long peut être héréditaire.
Causes
Chambres et valves du cœur
Un cœur normal comporte deux chambres supérieures et deux chambres inférieures. Les chambres supérieures, les oreillettes droite et gauche, reçoivent le sang entrant. Les chambres inférieures, les ventricules droit et gauche, plus musclés, pompent le sang hors du cœur. Les valves cardiaques, qui permettent au sang de circuler dans la bonne direction, sont des portes situées à l’ouverture des chambres.
Le syndrome du QT long est un trouble du rythme cardiaque causé par des anomalies du système de recharge électrique du cœur. La structure du cœur est normale.
Normalement, le cœur envoie du sang dans le corps à chaque battement de cœur. Les cavités du cœur se contractent et se détendent pour pomper le sang. Cette action coordonnée est contrôlée par le système électrique de votre cœur. Les signaux électriques (impulsions) voyagent du haut vers le bas de votre cœur et déclenchent sa contraction et son battement. Après chaque battement de cœur, le système se recharge pour se préparer au prochain battement de cœur.
Dans le cas du syndrome du QT long, le système électrique de votre cœur prend plus de temps que la normale pour se recharger entre les battements. Ce délai, qui peut souvent être observé sur un électrocardiogramme (ECG), est appelé un intervalle QT prolongé.
Le syndrome du QT long est souvent regroupé en deux catégories principales, en fonction de sa cause.
- Si vous êtes né avec cette affection, on parle de syndrome du QT long congénital. Certaines formes de syndrome du QT long résultent d’une mutation génétique qui se transmet dans les familles (hérédité).
- Si une condition médicale sous-jacente ou un médicament en est la cause, on parle de syndrome du QT long acquis. Ce type de syndrome du QT long est généralement réversible lorsque la cause sous-jacente est identifiée.
Causes du syndrome du QT long congénital
Plus de 17 gènes ont été liés au syndrome du QT long jusqu’à présent, et les chercheurs ont identifié des centaines de mutations au sein de ces gènes.
Les médecins ont décrit deux formes de syndrome du QT long congénital :
- Le syndrome de Romano-Ward (forme autosomique dominante). Cette forme plus courante survient chez les personnes qui n’héritent que d’une seule variante génétique d’un de leurs parents.
- Le syndrome de Jervell et Lange-Nielsen (forme autosomique récessive). Cette forme rare survient généralement plus tôt et est plus grave. Dans ce syndrome, les enfants reçoivent les variantes du gène défectueux des deux parents. Les enfants naissent avec un syndrome du QT long et une surdité.
Causes du syndrome du QT long acquis
Plus de 100 médicaments – dont beaucoup sont courants – peuvent allonger l’intervalle QT chez des personnes autrement en bonne santé et provoquer le syndrome du QT long acquis.
Les médicaments qui peuvent causer le syndrome du QT long acquis comprennent :
- Certains antibiotiques courants, tels que l’érythromycine (Eryc, Erythrocin, autres), l’azithromycine (Zithromax, Zmax) et autres
- Certains médicaments antifongiques pris par voie orale utilisés pour traiter les infections à levures
- Les diurétiques qui provoquent un déséquilibre électrolytique (faible taux de potassium, le plus souvent)
- Les médicaments pour le rythme cardiaque (en particulier les médicaments anti-arythmiques qui allongent l’intervalle QT)
- Certains médicaments antidépresseurs et antipsychotiques
- Certains médicaments anti-nauséeux
Si votre état est causé par un médicament, on peut parler de syndrome du QT long induit par le médicament. Informez toujours votre médecin de tous les médicaments que vous prenez, y compris ceux que vous achetez sans ordonnance.
Les autres causes du syndrome du QT long acquis comprennent :
- Faible taux de potassium (hypokaliémie)
- Faible taux de calcium (hypocalcémie)
- Faible taux de magnésium (hypomagnésémie)
- Une infection au COVID-19
Facteurs de risque
Les éléments suivants peuvent augmenter votre risque de développer un syndrome du QT long congénital ou acquis ou ses symptômes :
- Des antécédents d’arrêt cardiaque
- Avoir un parent au premier degré (parent, frère ou sœur) atteint du syndrome du QT long
- Utilisation de médicaments connus pour provoquer des intervalles QT prolongés
- Être une femme et prendre des médicaments pour le cœur
- Vomissements ou diarrhée excessifs
- Troubles de l’alimentation, comme l’anorexie mentale, qui provoquent des déséquilibres électrolytiques
Les rapports sexuels ne semblent pas présenter un risque élevé pour les patients atteints du syndrome du QT long. La grossesse et l’accouchement ne sont pas associés à un risque accru de symptômes chez les femmes atteintes du syndrome du QT long. Toutefois, si vous êtes atteinte de cette affection et que vous êtes enceinte, votre médecin voudra vous surveiller attentivement pendant et après la grossesse.
Complications
Un traitement médical approprié et des changements de mode de vie peuvent aider à prévenir les complications liées au syndrome du QT long.
Les complications du syndrome du QT long comprennent :
- Torsades de pointes (‘twist of the points’). Il s’agit d’une forme d’arythmie ventriculaire potentiellement mortelle. Les deux chambres inférieures de votre cœur (ventricules) battent rapidement et de façon chaotique, ce qui donne l’impression que les ondes sur un moniteur ECG sont tordues. Le cœur pompe moins de sang. Le manque de sang au cerveau provoque un évanouissement soudain et, souvent, sans avertissement.
Si l’épisode dure longtemps, l’évanouissement peut être suivi d’une crise d’épilepsie. Si le rythme dangereux ne se corrige pas, il s’ensuit une arythmie potentiellement mortelle appelée fibrillation ventriculaire.
- Fibrillation ventriculaire. Cette condition fait que les ventricules battent si vite que votre cœur tremble et cesse de pomper le sang. Si votre cœur n’est pas ramené à un rythme normal par un défibrillateur, la fibrillation ventriculaire peut entraîner des lésions cérébrales et une mort subite.
- Une mort soudaine. On sait maintenant que le syndrome du QT long peut expliquer certains cas de mort subite chez des jeunes gens qui semblent par ailleurs en bonne santé.
- Évanouissements inexpliqués, noyades, crises d’épilepsie ou autres accidents. Le syndrome du QT long pourrait être responsable de certains décès autrement inexpliqués chez les enfants et les jeunes adultes.
Prévention
Le syndrome du QT long congénital est causé par une mutation génétique. Il n’existe aucune prévention connue. Cependant, avec un traitement approprié, vous pouvez éviter les battements cardiaques dangereux qui peuvent entraîner des complications liées au syndrome du QT long.
Vous pouvez être en mesure de prévenir les problèmes de santé qui entraînent certains types de syndrome du QT long acquis grâce à des examens de santé réguliers et à une bonne communication avec votre médecin. Il est particulièrement important d’éviter les médicaments qui peuvent affecter votre rythme cardiaque et provoquer un allongement de l’intervalle QT.
Diagnostic
Pour diagnostiquer le syndrome du QT long, votre médecin procédera à un examen physique et vous posera des questions sur vos symptômes ou ceux de votre enfant, ainsi que sur vos antécédents médicaux et familiaux. Votre médecin utilisera un stéthoscope pour écouter votre cœur.
Un électrocardiogramme est le test le plus couramment utilisé pour diagnostiquer le syndrome du QT long.
Électrocardiogramme (ECG ou EKG)
Intervalle QT prolongé
Un intervalle QT prolongé fait référence à une anomalie observée sur un électrocardiogramme. Cette anomalie reflète une perturbation dans la façon dont les chambres inférieures de votre cœur (ventricules) conduisent l’électricité.
Un électrocardiogramme est un test rapide et indolore qui enregistre les signaux électriques de votre cœur. Vous pouvez passer un ECG au repos ou en faisant de l’exercice sur un tapis roulant ou un vélo stationnaire. Si vous ne pouvez pas faire d’exercice en toute sécurité, on peut vous administrer un médicament tel que l’épinéphrine (Adrénaline) qui stimule votre cœur d’une manière similaire à l’exercice.
Au cours d’un ECG, des patchs collants (électrodes) sont placés sur votre poitrine pour enregistrer les signaux électriques de votre cœur, qui provoquent les battements de votre cœur. Les signaux sont représentés sous forme d’ondes sur un écran d’ordinateur ou une imprimante connectés.
Un ECG peut indiquer si vous avez un intervalle QT prolongé. Le test identifie les signaux électriques du cœur comme cinq ondes en utilisant les lettres P, Q, R, S et T. Les ondes étiquetées Q à T montrent l’activité électrique dans les chambres inférieures de votre cœur (ventricules).
L’espace entre le début de l’onde Q et la fin de l’onde T est l’intervalle QT. C’est le temps qu’il faut à votre cœur pour se contracter et se remplir de sang avant de recommencer à battre.
Ce qui est normal pour vous dépend de votre âge, de votre sexe et de votre rythme cardiaque individuel. Votre médecin tiendra compte de ces informations. Si l’intervalle est plus long que la normale, on parle d’un intervalle QT prolongé.
Surveillance ECG à distance
Si vos symptômes de QT long ont tendance à aller et venir, ils peuvent ne pas être détectés lors d’un enregistrement ECG standard. Dans ce cas, votre médecin peut recommander une surveillance ECG à distance ou continue. Il en existe plusieurs types différents.
- Moniteur Holter. Un moniteur Holter est un petit appareil portable qui enregistre un ECG continu, généralement pendant 24 à 48 heures.
- Moniteur d’événements. Cet appareil portable est similaire à un moniteur Holter, mais il n’enregistre qu’à certains moments pendant quelques minutes à la fois. Vous pouvez le porter plus longtemps qu’un moniteur Holter, généralement pendant 30 jours. Vous appuyez généralement sur un bouton lorsque vous ressentez des symptômes. Certains appareils enregistrent automatiquement lorsqu’un rythme anormal est détecté.
Test génétique
Un test génétique pour le syndrome du QT long est disponible et recommandé par de nombreux médecins pour confirmer le diagnostic. Vérifiez auprès de votre assureur pour savoir s’il est couvert.
Il est important de comprendre que les tests génétiques pour le syndrome du QT long ne peuvent pas détecter tous les cas héréditaires du syndrome du QT long. Il est recommandé aux familles de parler à un conseiller en génétique avant et après le test.
Si votre test génétique pour le syndrome du QT long est positif, votre médecin peut recommander que d’autres membres de votre famille soient également testés afin de déterminer s’ils ont hérité du même gène.
Traitement
Le traitement du syndrome du QT long implique des changements de mode de vie, des médicaments et éventuellement une chirurgie ou d’autres procédures.
L’objectif du traitement est de prévenir les battements cardiaques erratiques et la mort subite. Votre médecin discutera avec vous des options de traitement les plus appropriées en fonction de vos symptômes et de votre type de syndrome du QT long. Votre médecin peut suggérer un traitement même si vous ne présentez pas souvent de signes ou de symptômes.
Si vous souffrez du syndrome du QT long d’origine médicamenteuse, l’arrêt du médicament à l’origine de vos symptômes peut être suffisant pour traiter l’affection. Votre médecin peut vous indiquer comment le faire en toute sécurité.
Pour les autres cas de syndrome du QT long acquis, il est nécessaire de traiter l’affection sous-jacente. Le traitement varie mais peut inclure l’administration de magnésium ou d’autres liquides par voie intraveineuse pour corriger les déséquilibres électrolytiques.
Médicaments
Les médicaments ne guérissent pas le syndrome du QT long, mais ils peuvent aider à se protéger contre d’éventuelles modifications du rythme cardiaque pouvant mettre la vie en danger.
Les médicaments utilisés pour traiter le syndrome du QT long peuvent inclure :
- Bêta-bloquants. Ces médicaments pour le cœur sont le traitement standard de la plupart des patients atteints du syndrome du QT long. Ils ralentissent le rythme cardiaque et rendent les épisodes de QT long moins probables. Les bêtabloquants utilisés pour traiter le syndrome du QT long comprennent le nadolol (Corgard) et le propranolol (Inderal LA, InnoPran XL).
- Mexilétine. La prise de ce médicament contre le rythme cardiaque en association avec un bêtabloquant peut aider à raccourcir l’intervalle QT et à réduire le risque d’évanouissement, de convulsions ou de mort subite.
Prenez toujours les médicaments prescrits par votre médecin en suivant les instructions.
Chirurgie ou autres procédures
En fonction de vos symptômes, votre médecin pourrait envisager d’autres traitements du syndrome du QT long pour vous, notamment :
- Chirurgie de dénervation sympathique cardiaque gauche (LCSD). Dans cette procédure, les chirurgiens enlèvent des nerfs spécifiques le long du côté gauche de votre colonne vertébrale dans votre poitrine. Ces nerfs font partie du système nerveux sympathique du corps, qui aide à contrôler votre rythme cardiaque.
La LCSD est généralement réservée aux personnes souffrant d’un QT long et de problèmes de rythme cardiaque persistants, qui présentent un risque élevé de symptômes et ne peuvent pas prendre ou tolérer les bêtabloquants. Il ne guérit pas le syndrome du QT long, mais il contribue à réduire le risque de mort subite.
- Cardioverteur-défibrillateur implantable (DCI). Un DAI est implanté sous la peau de votre poitrine et surveille en permanence votre rythme cardiaque. Il peut arrêter une arythmie potentiellement mortelle. Lorsqu’un DAI détecte un rythme cardiaque anormal, il délivre des chocs électriques pour ramener le cœur à la normale.
La plupart des personnes atteintes du syndrome du QT long n’ont pas besoin d’un DAI. Toutefois, la procédure peut être effectuée chez certains athlètes pour permettre le retour aux sports de compétition. La décision d’implanter un DAI, en particulier chez les enfants, doit être mûrement réfléchie. L’implantation d’un DAI est une procédure majeure qui peut entraîner des chocs inappropriés et d’autres complications.
Mode de vie et remèdes maison
En plus de recommander des médicaments ou une intervention chirurgicale, votre médecin pourrait vous suggérer de modifier votre mode de vie afin de réduire les risques d’évanouissement ou de mort cardiaque subite liés au syndrome du QT long.
- Sachez quels sports sont sans danger. Il est possible de rester pleinement actif dans les sports, y compris les sports de compétition, après avoir soigneusement examiné les risques et les avantages avec votre médecin. En général, les personnes atteintes du syndrome du QT long ne doivent jamais se baigner seules. Les activités récréatives sont susceptibles de se dérouler sans problème, à condition que vous vous fassiez accompagner en cas d’évanouissement.
- Faites une vérification du son. Baissez le volume des sonnettes et autres appareils (comme les téléphones) qui peuvent vous faire sursauter, surtout pendant le sommeil.
- Contrôlez vos émotions. Être très excité, en colère ou surpris peut déclencher des modifications du rythme cardiaque chez certaines personnes atteintes du syndrome du QT long.
- Vérifiez vos médicaments. Évitez les médicaments qui pourraient provoquer des intervalles QT prolongés. Si vous n’êtes pas sûr, demandez à votre médecin. C’est une bonne idée d’informer votre médecin de tous les médicaments et suppléments que vous prenez, même ceux que vous achetez sans ordonnance.
- Faites-vous examiner régulièrement. Lors de votre rendez-vous, informez votre médecin de tout changement dans vos symptômes ou votre état. Votre médecin pourra mettre à jour votre plan de traitement ou vous suggérer des traitements supplémentaires.
Adaptation et soutien
S’inquiéter des éventuels rythmes cardiaques dangereux associés au syndrome du QT long peut être source de stress pour vous et vos proches. Prenez des mesures pour aider vos proches à mieux comprendre comment vous soutenir et vous soigner en cas d’urgence.
- Parlez-en à d’autres personnes. Informez votre famille, vos amis, vos professeurs, vos voisins et toute autre personne ayant un contact régulier avec vous de votre état cardiaque et de vos symptômes. Portez une identification d’alerte médicale pour informer les autres de votre état.
- Ayez un plan d’urgence. Les membres de votre famille voudront peut-être apprendre la réanimation cardio-pulmonaire afin de pouvoir vous réanimer immédiatement si jamais vous en avez besoin. Dans certaines situations, il pourrait être approprié d’avoir ou de pouvoir accéder rapidement à un défibrillateur externe automatique.
- Cherchez du soutien ou des conseils. Certaines personnes trouvent utile de se joindre à un groupe de soutien, où elles peuvent partager leurs expériences et leurs sentiments avec d’autres personnes et familles qui connaissent bien la maladie. Les familles atteintes du syndrome du QT long hérité peuvent également trouver utile de parler à un conseiller en génétique.
Préparation de votre rendez-vous
Si vous présentez des signes et des symptômes du syndrome du QT long, contactez votre médecin. Après un examen initial, votre médecin vous orientera probablement vers un médecin formé au diagnostic et au traitement des maladies cardiaques (cardiologue), un médecin formé aux troubles du rythme cardiaque (électrophysiologiste) ou un cardiologue spécialisé dans les maladies cardiaques génétiques (cardiologue génétique).
Voici quelques informations pour vous aider à préparer votre rendez-vous et savoir ce que vous pouvez attendre de votre médecin.
Ce que vous pouvez faire
- Notez tous les signes et symptômes que vous avez eus, et depuis combien de temps.
- Notezvos principales informations médicales, y compris tout autre problème de santé et le nom de tous vos médicaments. Il sera également important de partager avec votre médecin tout antécédent familial de maladie cardiaque ou de mort subite.
- Trouvez un membre de la famille ou un ami qui peut vous accompagner au rendez-vous, si possible. Une personne qui vous accompagne peut aider à se souvenir de ce que le médecin dit.
- Notezles questions que vous voulez être sûr de poser à votre médecin.
Voici quelques questions à poser au médecin lors de votre premier rendez-vous :
- Quelle est la cause probable de mes signes et symptômes ?
- Existe-t-il d’autres causes possibles pour ces signes et symptômes ?
- Quels tests sont nécessaires ?
- Dois-je consulter un spécialiste ?
Les questions à poser si l’on vous oriente vers un cardiologue ou un électrophysiologiste sont les suivantes :
- Ai-je le syndrome du QT long ? De quel type ?
- Quel est mon risque de complications liées à cette affection ?
- Quelle approche thérapeutique recommandez-vous ?
- Si le premier traitement ne fonctionne pas, que recommanderez-vous ensuite ?
- Si vous recommandez des médicaments, quels sont les effets secondaires possibles ?
Les questions à poser si votre médecin recommande une intervention chirurgicale comprennent :
- Quel type d’intervention a le plus de chances d’être efficace dans mon cas et pourquoi ?
- Où dois-je faire pratiquer mon opération ?
- Devrais-je être orienté vers un centre d’excellence pour le syndrome du QT long ?
- Que dois-je attendre de mon rétablissement et de ma rééducation après l’opération ?
Les questions supplémentaires sont les suivantes :
- Aurai-je besoin d’examens fréquents et d’un traitement à vie pour cette affection ?
- Quels sont les signes et symptômes d’urgence du syndrome du QT long que je dois connaître ?
- Devrais-je dire à mes amis, mes professeurs et mes collègues de travail que je suis atteint de cette maladie ?
- Quelles restrictions d’activité devrai-je suivre ?
- Des changements de régime alimentaire pourraient-ils m’aider à gérer cette affection ?
- Quels sont les médicaments que je dois éviter ?
- Quelles sont mes perspectives à long terme avec le traitement ?
- Pourrai-je être enceinte sans danger à l’avenir ?
- Quel est le risque que mes futurs enfants aient cette anomalie ?
- Devrais-je rencontrer un conseiller en génétique ?
En plus des questions que vous avez préparées à l’avance, n’hésitez pas à poser d’autres questions pendant votre rendez-vous si vous ne comprenez pas quelque chose.
Ce que vous devez attendre de votre médecin
Un médecin qui vous voit pour un éventuel syndrome du QT long pourrait vous poser un certain nombre de questions, notamment :
- Quels sont vos symptômes ?
- Quand avez-vous commencé à ressentir des symptômes ?
- Vos symptômes se sont-ils aggravés avec le temps ?
- Les émotions fortes déclenchent-elles vos symptômes, comme l’excitation, la colère ou la surprise ?
- L’exercice physique provoque-t-il vos symptômes ?
- Le fait d’être surpris – par exemple par la sonnette d’une porte ou la sonnerie d’un téléphone – déclenche-t-il vos symptômes ?
- Vos symptômes incluent-ils une sensation d’étourdissement ou de vertige ?
- Vous êtes-vous déjà évanoui ?
- Avez-vous déjà eu une crise d’épilepsie ?
- Vos symptômes incluent-ils une sensation de battement dans votre poitrine ?
- Avez-vous conscience d’avoir des halètements dans votre sommeil ?
- Avez-vous été diagnostiqué avec d’autres conditions médicales ?
- Connaissez-vous des antécédents de troubles cardiaques dans votre famille ?
- Un parent au premier degré – parent, frère ou sœur ou enfant – est-il déjà décédé de façon inattendue, par exemple par noyade, ou est-il mort subitement sans explication ?
- Quels médicaments prenez-vous actuellement, y compris les médicaments en vente libre et sur ordonnance ainsi que les vitamines et les suppléments ?
- Avez-vous déjà consommé des drogues à usage récréatif ? Si oui, lesquelles ?
- Quel est votre régime alimentaire quotidien habituel ?
- Consommez-vous de la caféine ? Quelle quantité ?
- Avez-vous des enfants ? Prévoyez-vous des grossesses futures ?
Ce que vous pouvez faire en attendant
En attendant votre rendez-vous, vérifiez auprès des membres de votre famille si vous avez des antécédents familiaux de syndrome du QT long ou de mort inexpliquée.
Le fait d’avoir un parent au premier degré décédé d’une cause inattendue – comme le syndrome de mort subite du nourrisson (SMSN), une noyade ou un autre accident – est un indice important pour votre médecin. En général, le fait d’en savoir le plus possible sur les antécédents de santé de votre famille aidera votre médecin à déterminer les prochaines étapes de votre diagnostic et de votre traitement.
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