Vue d’ensemble
La myomectomie est une intervention chirurgicale visant à retirer les fibromes utérins – également appelés léiomyomes. Ces excroissances non cancéreuses courantes apparaissent dans l’utérus. Les fibromes utérins se développent généralement pendant les années de procréation, mais ils peuvent survenir à tout âge.
L’objectif du chirurgien lors d’une myomectomie est de retirer les fibromes responsables des symptômes et de reconstruire l’utérus. Contrairement à l’hystérectomie, qui retire tout l’utérus, la myomectomie ne retire que les fibromes et laisse l’utérus.
Les femmes qui subissent une myomectomie signalent une amélioration des symptômes liés aux fibromes, notamment une diminution des saignements menstruels abondants et de la pression pelvienne.
Pourquoi c’est fait
Votre médecin peut vous recommander une myomectomie pour les fibromes qui provoquent des symptômes gênants ou qui interfèrent avec vos activités normales. Si vous devez subir une intervention chirurgicale, les raisons de choisir une myomectomie au lieu d’une hystérectomie pour les fibromes utérins sont les suivantes :
- Vous prévoyez d’avoir des enfants
- Votre médecin soupçonne que les fibromes utérins pourraient interférer avec votre fertilité
- Vous souhaitez conserver votre utérus
Risques
La myomectomie présente un faible taux de complication. Néanmoins, l’intervention pose un ensemble unique de défis. Les risques de la myomectomie comprennent :
- Perte excessive de sang. De nombreuses femmes atteintes de léiomyomes utérins ont déjà une faible numération sanguine (anémie) due à des saignements menstruels abondants, elles sont donc plus exposées aux problèmes liés à la perte de sang. Votre médecin peut vous suggérer des moyens de reconstituer votre numération sanguine avant l’opération.
Pendant la myomectomie, les chirurgiens prennent des mesures supplémentaires pour éviter les saignements excessifs. Il peut s’agir de bloquer le flux des artères utérines à l’aide de garrots et de clamps et d’injecter des médicaments autour des fibromes afin de provoquer une contraction des vaisseaux sanguins. Cependant, la plupart de ces mesures ne réduisent pas le risque de devoir recourir à une transfusion.
En général, les études suggèrent qu’il y a moins de perte de sang avec l’hystérectomie qu’avec la myomectomie pour des utérus de taille similaire.
- Tissu cicatriciel. Les incisions dans l’utérus pour enlever les fibromes peuvent entraîner des adhérences – des bandes de tissu cicatriciel qui peuvent se développer après l’opération. La myomectomie laparoscopique peut entraîner moins d’adhérences que la myomectomie abdominale (laparotomie).
- Complications liées à la grossesse ou à l’accouchement. Une myomectomie peut augmenter certains risques pendant l’accouchement si vous tombez enceinte. Si votre chirurgien a dû pratiquer une incision profonde dans votre paroi utérine, le médecin qui gère votre grossesse ultérieure peut recommander un accouchement par césarienne (C-section) pour éviter la rupture de l’utérus pendant le travail, une complication très rare de la grossesse. Les fibromes eux-mêmes sont également associés à des complications de la grossesse.
- Possibilité rare d’hystérectomie. Dans de rares cas, le chirurgien doit retirer l’utérus si les saignements sont incontrôlables ou si d’autres anomalies sont découvertes en plus des fibromes.
- Rare risque de propagation d’une tumeur cancéreuse. Dans de rares cas, une tumeur cancéreuse peut être confondue avec un fibrome. L’ablation de la tumeur, surtout si elle est brisée en petits morceaux (morcellation) pour être retirée par une petite incision, peut entraîner la propagation du cancer. Le risque que cela se produise augmente après la ménopause et à mesure que les femmes vieillissent.
En 2014, la Food and Drug Administration (FDA) a mis en garde contre l’utilisation d’un morcellateur électrique laparoscopique pour la plupart des femmes subissant une myomectomie. L’American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) vous recommande de discuter avec votre chirurgien des risques et des avantages de la morcellation.
Stratégies pour prévenir les éventuelles complications chirurgicales
Pour minimiser les risques de la chirurgie de la myomectomie, votre médecin peut recommander :
- Suppléments de fer et vitamines. Si vous souffrez d’une anémie ferriprive due à des menstruations abondantes, votre médecin pourrait vous recommander des suppléments de fer et des vitamines pour vous permettre de reconstituer votre formule sanguine avant l’opération.
- Traitement hormonal. Une autre stratégie pour corriger l’anémie est le traitement hormonal avant la chirurgie. Votre médecin peut vous prescrire un agoniste de l’hormone de libération des gonadotrophines (GnRH), des pilules contraceptives ou un autre médicament hormonal pour arrêter ou diminuer votre flux menstruel. Lorsqu’il est administré sous forme de thérapie, un agoniste de la GnRH bloque la production d’œstrogènes et de progestérone, ce qui arrête les menstruations et vous permet de reconstituer vos réserves d’hémoglobine et de fer.
- Thérapie pour réduire les fibromes. Certaines thérapies hormonales, comme le traitement par agoniste de la GnRH, peuvent également rétrécir vos fibromes et votre utérus suffisamment pour permettre à votre chirurgien d’utiliser une approche chirurgicale peu invasive – comme une incision horizontale plus petite plutôt qu’une incision verticale, ou une procédure laparoscopique plutôt qu’une procédure ouverte.
Certaines recherches suggèrent que le traitement intermittent par agoniste de la GnRH, au fil du temps, peut réduire les fibromes et diminuer les saignements suffisamment pour que la chirurgie ne soit pas nécessaire.
Chez la plupart des femmes, le traitement par agoniste de la GnRH provoque des symptômes de la ménopause, notamment des bouffées de chaleur, des sueurs nocturnes et une sécheresse vaginale. Toutefois, ces désagréments disparaissent lorsque vous arrêtez de prendre le médicament. Le traitement se déroule généralement sur plusieurs mois avant la chirurgie.
Des preuves suggèrent que toutes les femmes ne devraient pas prendre un traitement par agoniste de la GnRH avant la myomectomie. Le traitement par agoniste de la GnRH peut ramollir et rétrécir les fibromes à tel point que leur détection devient plus difficile. Le coût du médicament et le risque d’effets secondaires doivent être évalués par rapport aux avantages.
Une autre famille de médicaments appelés modulateurs sélectifs des récepteurs de la progestérone (SPRM), comme l’ulipristal (ella), peut également rétrécir les fibromes et réduire les saignements. En dehors des États-Unis, l’ulipristal est approuvé pour un traitement de trois mois avant une myomectomie.
Comment vous préparer
Alimentation et médicaments
Vous devrez être à jeun – c’est-à-dire arrêter de manger ou de boire quoi que ce soit – dans les heures précédant votre opération. Suivez les recommandations de votre médecin quant au nombre d’heures spécifiques.
Si vous prenez des médicaments, demandez à votre médecin si vous devez modifier votre routine médicamenteuse habituelle dans les jours précédant l’opération. Informez votre médecin de tous les médicaments en vente libre, vitamines ou autres compléments alimentaires que vous prenez.
En fonction de votre intervention, vous pouvez recevoir l’un des types d’anesthésie suivants :
- Anesthésie générale. Avec l’anesthésie générale, vous serez complètement endormi et un tube sera placé dans votre gorge. L’anesthésie générale est utilisée pour la myomectomie laparoscopique et généralement pour la myomectomie abdominale ; elle est parfois aussi utilisée pour la myomectomie hystéroscopique.
- Soins anesthésiques surveillés (MAC). Avec ce type d’anesthésie, vous ne vous souvenez généralement de rien et vous avez l’impression d’être complètement endormi. Aucun tube n’est placé dans votre gorge. La MAC est souvent utilisée pour la myomectomie hystéroscopique, car il s’agit d’une procédure moins invasive et qui nécessite donc moins d’anesthésie.
Parfois, d’autres types d’anesthésie, comme l’anesthésie spinale ou locale, peuvent être utilisés. Demandez à votre médecin le type d’anesthésie que vous pourriez recevoir.
Enfin, parlez à votre médecin des médicaments contre la douleur et de la manière dont ils seront probablement administrés.
Autres préparatifs
Le fait que vous restiez à l’hôpital une partie de la journée ou toute la nuit dépend du type d’intervention que vous subissez. La myomectomie abdominale (laparotomie) nécessite généralement un séjour à l’hôpital d’un à deux jours. Dans la plupart des cas, la myomectomie laparoscopique ou robotique se fait en ambulatoire ou avec un seul séjour d’une nuit. La myomectomie hystéroscopique est souvent effectuée sans séjour d’une nuit à l’hôpital.
Votre établissement peut exiger que quelqu’un vous accompagne le jour de l’opération. Assurez-vous d’avoir prévu quelqu’un qui pourra vous aider pour le transport et vous soutenir.
Ce à quoi vous pouvez vous attendre
Localisation des fibromes
Il existe trois grands types de fibromes utérins. Les fibromes intramuraux se développent dans la paroi musculaire de l’utérus. Les fibromes sous-muqueux font saillie dans la cavité utérine. Les fibromes sous-séreux font saillie à l’extérieur de l’utérus. Certains fibromes sous-muqueux ou sous-séreux peuvent être pédonculés – suspendus à une tige à l’intérieur ou à l’extérieur de l’utérus.
Selon la taille, le nombre et l’emplacement de vos fibromes, votre chirurgien peut choisir l’une des trois approches chirurgicales de la myomectomie.
Myomectomie abdominale
Lors d’une myomectomie abdominale (laparotomie), votre chirurgien pratique une incision abdominale ouverte pour accéder à votre utérus et retirer les fibromes. Votre chirurgien préférera généralement pratiquer une incision basse et horizontale (« ligne de bikini »), si possible. Des incisions verticales sont nécessaires pour les utérus plus grands.
Myomectomie par laparoscopie ou robotique
Lors d’une myomectomie laparoscopique ou robotique, deux procédures peu invasives, votre chirurgien accède aux fibromes et les enlève par plusieurs petites incisions abdominales.
Comparativement aux femmes qui subissent une laparotomie, les femmes qui subissent une laparoscopie ont moins de pertes de sang, des séjours à l’hôpital et une récupération plus courts, et des taux plus faibles de complications et de formation d’adhérences après la chirurgie. Il existe des comparaisons limitées entre la myomectomie laparoscopique et la myomectomie robotique. La chirurgie robotique peut prendre plus de temps et être plus coûteuse, mais autrement peu de différences dans les résultats sont rapportées.
- Myomectomie par laparoscopie. Votre chirurgien fait une petite incision dans ou près de votre nombril. Il insère ensuite un laparoscope – un tube étroit équipé d’une caméra – dans votre abdomen. Votre chirurgien effectue l’opération avec des instruments insérés par d’autres petites incisions dans votre paroi abdominale.
- Myomectomie robotisée. Votre chirurgien insère des instruments par de petites incisions similaires à celles d’une myomectomie laparoscopique, puis contrôle le mouvement des instruments depuis une console séparée. Certains chirurgiens pratiquent désormais des myomectomies laparoscopiques et robotiques à orifice unique (une seule incision).
Parfois, le fibrome est coupé en morceaux (morcellation) et retiré par une petite incision dans la paroi abdominale. D’autres fois, le fibrome est retiré par une plus grande incision dans votre abdomen afin qu’il puisse être retiré sans être coupé en morceaux. Dans de rares cas, le fibrome peut être retiré par une incision dans votre vagin (colpotomie).
Myomectomie hystéroscopique
Pour traiter les fibromes plus petits qui font saillie de manière significative dans votre utérus (fibromes sous-muqueux), votre chirurgien peut suggérer une myomectomie hystéroscopique. Votre chirurgien accède aux fibromes et les retire à l’aide d’instruments insérés dans votre utérus par le vagin et le col de l’utérus.
Une myomectomie hystéroscopique suit généralement ce processus :
- Votre chirurgien insère un petit instrument lumineux à travers votre vagin et votre col de l’utérus, puis dans votre utérus. Il utilisera le plus souvent soit un résectoscope à boucle métallique pour couper (réséquer) les tissus à l’aide d’électricité, soit un morcellateur hystéroscopique pour couper manuellement le fibrome à l’aide d’une lame.
- Un liquide clair, généralement une solution saline stérile, est inséré dans votre utérus pour dilater la cavité utérine et permettre l’examen des parois utérines.
- Votre chirurgien rase des morceaux du fibrome à l’aide du résectoscope ou du morcellateur hystéroscopique, en retirant les morceaux de l’utérus jusqu’à ce que le fibrome soit complètement retiré. Parfois, les gros fibromes ne peuvent pas être entièrement retirés en une seule intervention, et une deuxième intervention est nécessaire.
Après l’intervention
À la sortie de l’hôpital, votre médecin vous prescrit des analgésiques par voie orale, vous explique comment prendre soin de vous et discute des restrictions concernant votre régime alimentaire et vos activités. Vous pouvez vous attendre à des taches ou des taches vaginales pendant quelques jours à six semaines, selon le type d’intervention que vous avez subie.
Résultats
Les résultats de la myomectomie peuvent inclure :
- Soulagement des symptômes. Après une chirurgie de myomectomie, la plupart des femmes ressentent un soulagement des signes et symptômes gênants, tels que les saignements menstruels excessifs et les douleurs et pressions pelviennes.
- Amélioration de la fertilité. Les femmes qui subissent une myomectomie laparoscopique, avec ou sans assistance robotique, ont de bons résultats en matière de grossesse dans l’année qui suit l’opération. Après une myomectomie, il est suggéré d’attendre trois à six mois avant de tenter une conception afin de laisser à votre utérus le temps de guérir.
Les fibromes que votre médecin ne détecte pas pendant l’opération ou les fibromes qui ne sont pas complètement retirés pourraient éventuellement se développer et provoquer des symptômes. De nouveaux fibromes, qui peuvent ou non nécessiter un traitement, peuvent également se développer. Les femmes qui n’ont eu qu’un seul fibrome ont un risque plus faible de développer de nouveaux fibromes – souvent appelé taux de récurrence – que les femmes qui ont eu plusieurs fibromes. Les femmes qui tombent enceintes après l’opération ont également un risque plus faible de développer de nouveaux fibromes que les femmes qui ne tombent pas enceintes.
Les femmes qui présentent de nouveaux fibromes ou des fibromes récurrents peuvent disposer de traitements non chirurgicaux supplémentaires à l’avenir. Ceux-ci comprennent :
- Embolisation de l’artère utérine (EAU). Des particules microscopiques sont injectées dans une ou les deux artères utérines, limitant ainsi l’apport sanguin.
- Ablation thermique volumétrique par radiofréquence (RVTA). L’énergie radiofréquence est utilisée pour user (ablater) les fibromes par friction ou chaleur – par exemple, guidée par une sonde à ultrasons.
- Chirurgie ultrasonique focalisée guidée par IRM (MRgFUS). Une source de chaleur est utilisée pour l’ablation des fibromes, guidée par l’imagerie par résonance magnétique (IRM).
Certaines femmes atteintes de fibromes nouveaux ou récurrents peuvent opter pour une hystérectomie si elles ont fini de porter des enfants.
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