Vue d’ensemble
La neuropathie diabétique est un type de lésion nerveuse qui peut survenir si vous êtes diabétique. Un taux élevé de sucre dans le sang (glucose) peut endommager les nerfs dans tout votre corps. La neuropathie diabétique endommage le plus souvent les nerfs de vos jambes et de vos pieds.
En fonction des nerfs touchés, les symptômes de la neuropathie diabétique peuvent aller de la douleur et de l’engourdissement des jambes et des pieds à des problèmes au niveau du système digestif, des voies urinaires, des vaisseaux sanguins et du cœur. Certaines personnes présentent des symptômes légers. Mais pour d’autres, la neuropathie diabétique peut être assez douloureuse et invalidante.
La neuropathie diabétique est une complication grave du diabète qui peut toucher jusqu’à 50 % des personnes diabétiques. Mais vous pouvez souvent prévenir la neuropathie diabétique ou ralentir sa progression par une gestion cohérente de la glycémie et un mode de vie sain.
Symptômes
Il existe quatre principaux types de neuropathie diabétique. Vous pouvez avoir un ou plusieurs types de neuropathie.
Vos symptômes dépendront du type que vous avez et des nerfs qui sont touchés. En général, les symptômes se développent progressivement. Il se peut que vous ne remarquiez pas que quelque chose ne va pas jusqu’à ce que des dommages considérables soient causés aux nerfs.
Neuropathie périphérique
Ce type de neuropathie peut également être appelé neuropathie périphérique symétrique distale. C’est le type le plus courant de neuropathie diabétique. Elle affecte d’abord les pieds et les jambes, puis les mains et les bras. Les signes et symptômes de la neuropathie périphérique sont souvent pires la nuit, et peuvent inclure :
- Engourdissement ou capacité réduite à ressentir la douleur ou les changements de température
- Sensation de picotement ou de brûlure
- Douleurs ou crampes aiguës
- Sensibilité accrue au toucher – pour certaines personnes, même le poids d’un drap de lit peut être douloureux
- De graves problèmes de pieds, tels que des ulcères, des infections et des douleurs osseuses et articulaires
Neuropathie autonome
Le système nerveux autonome contrôle votre cœur, votre vessie, votre estomac, vos intestins, vos organes sexuels et vos yeux. Le diabète peut affecter les nerfs dans n’importe laquelle de ces zones, pouvant causer :
- Une absence de conscience que le taux de sucre dans le sang est bas (hypoglycémie non consciente)
- Des problèmes de vessie ou d’intestin
- Une vidange lente de l’estomac (gastroparésie), entraînant des nausées, des vomissements et une perte d’appétit
- Changements dans la façon dont vos yeux s’adaptent de la lumière à l’obscurité
- Diminution de la réponse sexuelle
Une neuropathie proximale (polyradiculopathie diabétique)
Ce type de neuropathie – également appelé amyotrophie diabétique – affecte souvent les nerfs des cuisses, des hanches, des fesses ou des jambes. Il peut également affecter la région abdominale et la poitrine. Les symptômes se situent généralement d’un côté du corps, mais peuvent s’étendre à l’autre côté. Vous pouvez avoir :
- Douleurs intenses dans une hanche et une cuisse ou une fesse
- Muscles de la cuisse éventuellement faibles et rétrécis
- Difficulté à se lever d’une position assise
- Douleurs sévères à l’estomac
Mononeuropathie (neuropathie focale)
Il existe deux types de mononeuropathie – crânienne et périphérique. La mononeuropathie fait référence aux dommages causés à un nerf spécifique. La mononeuropathie peut également entraîner :
- Difficulté à se concentrer ou vision double
- Douleur derrière un œil
- Paralysie d’un côté de votre visage (paralysie de Bell)
- Engourdissement ou picotement de votre main ou de vos doigts, à l’exception de votre auriculaire (petit doigt)
- Faiblesse de la main qui peut vous amener à faire tomber des objets
Quand consulter un médecin
Appelez votre médecin pour prendre rendez-vous si vous avez :
- Une coupure ou une plaie au pied qui s’infecte ou ne guérit pas
- Brûlure, picotement, faiblesse ou douleur dans les mains ou les pieds qui interfèrent avec les activités quotidiennes ou le sommeil
- Des changements dans la digestion, la miction ou la fonction sexuelle
- Vertiges et évanouissements
L’American Diabetes Association recommande que le dépistage de la neuropathie diabétique commence immédiatement après le diagnostic de diabète de type 2, et cinq ans après le diagnostic pour une personne atteinte de diabète de type 1. Après cela, le dépistage est recommandé chaque année.
Causes
La cause exacte de chaque type de neuropathie est inconnue. Les chercheurs pensent qu’avec le temps, une glycémie élevée non contrôlée endommage les nerfs et interfère avec leur capacité à envoyer des signaux, ce qui conduit à la neuropathie diabétique. L’hyperglycémie affaiblit également les parois des petits vaisseaux sanguins (capillaires) qui alimentent les nerfs en oxygène et en nutriments.
Facteurs de risque
Toute personne atteinte de diabète peut développer une neuropathie. Mais ces facteurs de risque vous rendent plus susceptible de subir des lésions nerveuses :
- Mauvais contrôle de la glycémie. Un mauvais contrôle de la glycémie vous expose à toutes les complications du diabète, y compris les lésions nerveuses.
- Antécédents de diabète. Votre risque de neuropathie diabétique augmente avec la durée de votre diabète, surtout si votre glycémie n’est pas bien contrôlée.
- Maladie rénale. Le diabète peut endommager les reins. Les lésions rénales envoient des toxines dans le sang, ce qui peut entraîner des lésions nerveuses.
- Le surpoids. Avoir un indice de masse corporelle (IMC) de 25 ou plus peut augmenter votre risque de neuropathie diabétique.
- Le tabagisme. Fumer rétrécit et durcit vos artères, ce qui réduit le flux sanguin vers vos jambes et vos pieds. Cela rend la cicatrisation des plaies plus difficile et endommage les nerfs périphériques.
Complications
La neuropathie diabétique peut entraîner un certain nombre de complications graves, notamment :
- L’inconscience de l’hypoglycémie. Un taux de glycémie inférieur à 70 milligrammes par décilitre (mg/dL) provoque normalement des tremblements, des sueurs et un rythme cardiaque rapide. Mais si vous souffrez de neuropathie autonome, il se peut que vous ne remarquiez pas ces signes avant-coureurs.
- Perte d’un orteil, d’un pied ou d’une jambe. Les lésions nerveuses peuvent vous faire perdre la sensation dans vos pieds, de sorte que même des coupures mineures peuvent se transformer en plaies ou en ulcères sans que vous vous en rendiez compte. Dans les cas graves, une infection peut se propager jusqu’à l’os ou entraîner la mort des tissus. L’ablation (amputation) d’un orteil, d’un pied ou même de la jambe inférieure peut être nécessaire.
- Infections des voies urinaires et incontinence urinaire. Si les nerfs qui contrôlent votre vessie sont endommagés, vous pouvez être incapable de vider complètement votre vessie. Les bactéries peuvent s’accumuler dans la vessie et les reins, provoquant des infections urinaires. Les lésions nerveuses peuvent également affecter votre capacité à ressentir le moment où vous avez besoin d’uriner ou à contrôler les muscles qui libèrent l’urine, ce qui entraîne des fuites (incontinence).
- Baisse brutale de la pression artérielle. Les lésions des nerfs qui contrôlent le flux sanguin peuvent affecter la capacité de votre corps à ajuster la pression sanguine. Cela peut provoquer une chute brutale de la pression lorsque vous vous levez après être resté assis, ce qui peut entraîner des vertiges et des évanouissements.
- Problèmes digestifs. Si les lésions nerveuses touchent votre tube digestif, vous pouvez souffrir de constipation ou de diarrhée, ou des deux. Les lésions nerveuses liées au diabète peuvent entraîner une gastroparésie, une affection dans laquelle l’estomac se vide trop lentement ou pas du tout, ce qui provoque des ballonnements et une indigestion.
- Dysfonctionnement sexuel. La neuropathie autonome endommage souvent les nerfs qui affectent les organes sexuels. Les hommes peuvent souffrir de dysfonctionnement érectile. Les femmes peuvent avoir des difficultés de lubrification et d’excitation.
- Augmentation ou diminution de la transpiration. Les lésions nerveuses peuvent perturber le fonctionnement de vos glandes sudoripares et empêcher votre corps de contrôler correctement sa température.
Prévention
Vous pouvez prévenir ou retarder la neuropathie diabétique et ses complications en gérant étroitement votre glycémie et en prenant bien soin de vos pieds.
Gestion de la glycémie
L’American Diabetes Association recommande aux personnes diabétiques de faire un test A1C au moins deux fois par an. Ce test évalue votre taux de glycémie moyen au cours des deux ou trois derniers mois.
Les objectifs d’A1C doivent être individualisés, mais pour de nombreux adultes, l’American Diabetes Association recommande un A1C inférieur à 7 %. Si votre taux de glycémie est supérieur à votre objectif, vous devrez peut-être modifier votre gestion quotidienne, par exemple en ajoutant ou en ajustant vos médicaments ou en modifiant votre régime alimentaire.
Soins des pieds
Les problèmes de pieds, notamment les plaies qui ne guérissent pas, les ulcères et même l’amputation, sont des complications courantes de la neuropathie diabétique. Mais vous pouvez prévenir bon nombre de ces problèmes en passant un examen approfondi des pieds au moins une fois par an, en demandant à votre médecin d’examiner vos pieds à chaque visite en cabinet et en prenant bien soin de vos pieds à la maison.
Suivez les recommandations de votre médecin pour un bon soin des pieds. Pour protéger la santé de vos pieds :
- Examinez vos pieds tous les jours. Recherchez les ampoules, les coupures, les ecchymoses, la peau craquelée ou qui pèle, les rougeurs et les gonflements. Utilisez un miroir ou demandez à un ami ou à un membre de votre famille de vous aider à examiner les parties de vos pieds qui sont difficiles à voir.
- Gardez vos pieds propres et secs. Lavez vos pieds tous les jours avec de l’eau tiède et un savon doux. Évitez de faire tremper vos pieds. Séchez soigneusement vos pieds et entre vos orteils.
- Hydratez vos pieds. Cela aide à prévenir les fissures. Mais ne mettez pas de lotion entre vos orteils, car cela pourrait favoriser la croissance de champignons.
- Coupez soigneusement vos ongles d’orteil. Coupez vos ongles d’orteils en ligne droite. Limez soigneusement les bords pour éviter les arêtes vives.
- Portez des chaussettes propres et sèches. Recherchez des chaussettes en coton ou en fibres qui évacuent l’humidité, sans bandes serrées ni coutures épaisses.
- Portez des chaussures matelassées et bien ajustées. Portez toujours des chaussures ou des chaussons pour protéger vos pieds. Assurez-vous que vos chaussures sont bien ajustées et permettent à vos orteils de bouger. Un médecin spécialiste des pieds peut vous apprendre à acheter des chaussures bien ajustées et à prévenir des problèmes tels que les cors et les callosités. Si vous avez droit à Medicare, votre régime peut couvrir le coût d’au moins une paire de chaussures par an.
Diagnostic
Un médecin peut généralement diagnostiquer la neuropathie diabétique en effectuant un examen physique et en examinant attentivement vos symptômes et vos antécédents médicaux.
Votre médecin vérifiera votre :
- Force et tonus musculaire général
- Réflexes tendineux
- Sensibilité au toucher et aux vibrations
En plus de l’examen physique, votre médecin peut effectuer ou prescrire des tests spécifiques pour aider à diagnostiquer la neuropathie diabétique, tels que :
- Test du filament. Votre médecin passera une fibre de nylon souple (monofilament) sur des zones de votre peau pour tester votre sensibilité au toucher.
- Test sensoriel. Ce test non invasif permet de savoir comment vos nerfs réagissent aux vibrations et aux changements de température.
- Test de conduction nerveuse. Ce test mesure la vitesse à laquelle les nerfs de vos bras et de vos jambes conduisent les signaux électriques. Il est souvent utilisé pour diagnostiquer le syndrome du canal carpien.
- Test de réponse musculaire. Appelé électromyographie, ce test est souvent effectué avec les études de conduction nerveuse. Il mesure les décharges électriques produites dans vos muscles.
- Tests autonomes. Des tests spéciaux peuvent être effectués pour déterminer comment votre tension artérielle varie lorsque vous êtes dans différentes positions, et si vous transpirez normalement.
Traitement
La neuropathie diabétique n’a pas de remède connu. Les objectifs du traitement sont les suivants :
- Ralentir la progression de la maladie
- Soulager la douleur
- Gérer les complications et restaurer les fonctions
Ralentir la progression de la maladie
Le maintien constant de votre glycémie dans la fourchette cible est la clé pour prévenir ou retarder les lésions nerveuses. Une bonne gestion de la glycémie peut même améliorer certains de vos symptômes actuels. Votre médecin déterminera la meilleure fourchette cible pour vous en fonction de facteurs tels que votre âge, l’ancienneté de votre diabète et votre état de santé général.
Il peut être nécessaire de personnaliser les taux de glycémie. Mais, en général, l’American Diabetes Association recommande les taux de glycémie cibles suivants pour la plupart des personnes atteintes de diabète :
- Entre 80 et 130 mg/dL, soit 4,4 et 7,2 millimoles par litre (mmol/L) avant les repas
- Moins de 180 mg/dL (10,0 mmol/L) deux heures après les repas
Doctos encourage des niveaux de glycémie légèrement inférieurs pour la plupart des jeunes diabétiques, et des niveaux légèrement supérieurs pour les personnes plus âgées qui peuvent être plus à risque de complications liées à l’hypoglycémie. Les meilleures cliniques recommandent généralement les taux de glycémie cibles suivants avant les repas :
- Entre 80 et 120 mg/dL (4,4 et 6,7 mmol/L) pour les personnes âgées de 59 ans et moins qui ne présentent aucune autre condition médicale
- Entre 100 et 140 mg/dL (5,6 et 7,8 mmol/L) pour les personnes âgées de 60 ans et plus, ou pour celles qui ont d’autres problèmes médicaux, notamment une maladie cardiaque, pulmonaire ou rénale
Parmi les autres moyens importants de ralentir ou d’empêcher la neuropathie de s’aggraver, citons la maîtrise de la tension artérielle, le maintien d’un poids santé et la pratique régulière d’une activité physique.
Soulager la douleur
De nombreux médicaments sur ordonnance sont disponibles pour soulager les douleurs nerveuses liées au diabète, mais ils ne fonctionnent pas pour tout le monde. Lorsque vous envisagez de prendre un médicament, parlez à votre médecin des avantages et des effets secondaires possibles pour trouver ce qui vous convient le mieux.
Les traitements sur ordonnance pour soulager la douleur peuvent inclure :
- Médicaments anti-convulsions. Certains médicaments utilisés pour traiter les troubles épileptiques (épilepsie) sont également utilisés pour soulager les douleurs nerveuses. L’American Diabetes Association recommande de commencer par la prégabaline (Lyrica). La gabapentine (Gralise, Neurontin) est également une option. Les effets secondaires peuvent inclure la somnolence, les vertiges et l’enflure.
- Antidépresseurs. Certains antidépresseurs soulagent la douleur nerveuse, même si vous n’êtes pas déprimé. Les antidépresseurs tricycliques peuvent aider à soulager les douleurs nerveuses légères à modérées. Les médicaments de cette classe comprennent l’amitriptyline, la désipramine (Norpramin) et l’imipramine (Tofranil). Les inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et de la norépinéphrine (IRSN) sont un autre type d’antidépresseur qui peut aider à soulager la douleur nerveuse et qui a moins d’effets secondaires. L’American Diabetes Association recommande la duloxétine (Cymbalta) comme premier traitement. Un autre qui peut être utilisé est la venlafaxine (Effexor XR). Les effets secondaires possibles sont les suivants : nausées, somnolence, vertiges, diminution de l’appétit et constipation.
Parfois, un antidépresseur peut être associé à un médicament anti-convulsions. Ces médicaments peuvent également être utilisés avec un médicament antidouleur, comme un médicament en vente libre comprenant de l’acétaminophène (Tylenol, autres) ou de l’ibuprofène (Advil, Motrin IB, autres) ou un timbre cutané avec de la lidocaïne (une substance anesthésiante).
Gestion des complications et rétablissement des fonctions
Pour gérer les complications, vous pouvez avoir besoin des soins de différents spécialistes, comme un médecin qui traite les problèmes des voies urinaires (urologue) et un cardiologue, qui peuvent aider à prévenir ou à traiter les complications.
Le traitement dont vous aurez besoin dépend de la complication liée à la neuropathie dont vous souffrez :
- Problèmes des voies urinaires. Certains médicaments affectent la fonction de la vessie, votre médecin peut donc vous recommander d’arrêter ou de changer de médicament. Un horaire strict de miction ou le fait d’uriner toutes les quelques heures (miction chronométrée) tout en appliquant une légère pression sur la zone de la vessie (sous le nombril) peut aider certains problèmes de vessie. D’autres méthodes, y compris l’auto-sondage, peuvent être nécessaires pour évacuer l’urine d’une vessie endommagée par un nerf.
- Problèmes digestifs. Pour soulager les signes et symptômes légers de la gastroparésie – indigestion, éructations, nausées ou vomissements – les médecins suggèrent de manger des repas plus petits et plus fréquents. Des changements de régime alimentaire et des médicaments peuvent aider à soulager la gastroparésie, la diarrhée, la constipation et les nausées.
- Faible pression sanguine en position debout (hypotension orthostatique). Le traitement commence par de simples changements de mode de vie, comme éviter l’alcool, boire beaucoup d’eau et changer de position, comme s’asseoir ou se lever lentement. Dormir avec la tête du lit surélevée de 6 à 10 pouces aide à prévenir les fluctuations de la pression sanguine. Votre médecin peut également recommander un support de compression pour votre abdomen (bandeau abdominal). Plusieurs médicaments, seuls ou associés, peuvent être utilisés pour traiter l’hypotension orthostatique.
- Dysfonctionnement sexuel. Les médicaments pris par voie orale ou par injection peuvent améliorer la fonction sexuelle chez certains hommes, mais ils ne sont pas sûrs et efficaces pour tout le monde. Les dispositifs mécaniques d’aspiration peuvent augmenter le flux sanguin vers le pénis. Les femmes peuvent trouver un soulagement avec des lubrifiants vaginaux.
Mode de vie et remèdes maison
Ces mesures peuvent vous aider à vous sentir mieux dans l’ensemble et à réduire votre risque de neuropathie diabétique :
- Gardez votre tension artérielle sous contrôle. Si vous souffrez d’hypertension artérielle et de diabète, le risque de complications est encore plus grand. Essayez de maintenir votre tension artérielle dans la fourchette recommandée par votre médecin, et assurez-vous de la faire vérifier à chaque visite au cabinet.
- Faites des choix alimentaires sains. Adoptez une alimentation équilibrée qui comprend une variété d’aliments sains – en particulier des légumes, des fruits et des céréales complètes. Limitez la taille des portions pour vous aider à atteindre ou à maintenir un poids santé.
- Soyez actif tous les jours. L’exercice contribue à réduire la glycémie, améliore la circulation sanguine et maintient votre cœur en bonne santé. L’American Diabetes Association recommande 150 minutes d’exercice d’intensité modérée par semaine pour la plupart des adultes atteints de diabète. C’est aussi une bonne idée de faire une pause toutes les 30 minutes pour faire quelques petites poussées d’activité.Parlez-en avec votre médecin ou votre kinésithérapeute avant de commencer à faire de l’exercice. Si vous avez une diminution de la sensation dans vos jambes, certains types d’exercices, comme la marche, peuvent être plus sûrs que d’autres. Si vous avez une blessure ou une plaie au pied, tenez-vous-en à des exercices qui ne nécessitent pas de mettre du poids sur votre pied blessé.
- Arrêtez de fumer. L’utilisation du tabac sous quelque forme que ce soit vous rend plus susceptible de développer une mauvaise circulation dans vos pieds. Si vous fumez, parlez à votre médecin pour trouver des moyens d’arrêter.
Médecine alternative
Il existe également de nombreuses thérapies alternatives qui peuvent aider à soulager la douleur, seules ou en association avec des médicaments. Mais consultez votre médecin avant d’utiliser toute thérapie alternative ou tout complément alimentaire afin de vous assurer d’éviter toute interaction potentielle. Pour la neuropathie diabétique, vous pouvez essayer :
- Capsaicine. La crème à la capsaïcine, appliquée sur la peau, peut réduire les sensations de douleur chez certaines personnes. Les effets secondaires peuvent inclure une sensation de brûlure et une irritation de la peau.
- L’acide alpha-lipoïque. Ce puissant antioxydant se trouve dans certains aliments et peut aider à soulager les symptômes de la douleur nerveuse chez certaines personnes.
- L’acétyl-L-carnitine. Ce nutriment est fabriqué naturellement dans le corps et disponible sous forme de supplément. Il peut soulager la douleur nerveuse chez certaines personnes.
- Stimulation électrique transcutanée des nerfs (TENS). Votre médecin peut vous prescrire cette thérapie, qui peut aider à empêcher les signaux de douleur d’atteindre votre cerveau. La TENS délivre de minuscules impulsions électriques à des voies nerveuses spécifiques par le biais de petites électrodes placées sur votre peau. Bien que sûr et indolore, le TENS ne fonctionne pas pour tout le monde ou pour tous les types de douleur.
- Acupuncture. L’acupuncture peut aider à soulager la douleur de la neuropathie et n’a généralement pas d’effets secondaires. Gardez à l’esprit que vous n’obtiendrez peut-être pas un soulagement immédiat avec l’acupuncture et que vous aurez probablement besoin de plus d’une séance.
Adaptation et soutien
Vivre avec une neuropathie diabétique peut être difficile et frustrant. Si vous vous sentez déprimé, il peut être utile de parler à un conseiller ou à un thérapeute.
Les groupes de soutien peuvent également offrir des encouragements et des conseils sur la façon de vivre avec la neuropathie diabétique. Demandez à votre médecin s’il en existe dans votre région ou s’il peut vous orienter vers un thérapeute. L’American Diabetes Association propose un soutien en ligne sur son site Web.
Préparation de votre rendez-vous
Si vous ne consultez pas déjà un endocrinologue, vous serez probablement orienté vers un endocrinologue si vous commencez à montrer des signes de complications du diabète. Un endocrinologue est un médecin spécialisé dans le traitement des troubles métaboliques, tels que le diabète. Vous pouvez également être orienté vers un neurologue, qui est un médecin spécialisé dans le traitement des problèmes du système nerveux.
Pour vous préparer à votre rendez-vous, vous pouvez souhaiter :
- Soyez conscient de toute restriction préalable au rendez-vous. Lorsque vous prenez rendez-vous, demandez s’il y a quelque chose que vous devez faire à l’avance, comme restreindre votre régime alimentaire.
- Noteztous les symptômes que vous ressentez, y compris ceux qui peuvent sembler sans rapport avec la raison du rendez-vous.
- Notez lesprincipales informations personnelles, y compris tout stress important ou changement de vie récent.
- Faites une liste de tous les médicaments, vitamines et suppléments que vous prenez.
- Notezvos taux de glycémie récents, si vous les vérifiez à la maison.
- Demandez à un membre de votre famille ou à un ami de vous accompagner. Il peut être difficile de se souvenir de tout ce que votre médecin vous dit pendant un rendez-vous. Une personne qui vous accompagne peut se souvenir de quelque chose que vous avez manqué ou oublié.
Vous pouvez également noter les questions à poser à votre médecin. Pour la neuropathie diabétique, voici quelques questions de base :
- La neuropathie diabétique est-elle la cause la plus probable de mes symptômes ?
- Dois-je passer des tests pour confirmer la cause de mes symptômes ? Comment dois-je me préparer à ces tests ?
- Cette affection est-elle temporaire ou durable ?
- Si je gère ma glycémie, ces symptômes s’amélioreront-ils ou disparaîtront-ils ?
- Existe-t-il des traitements, et lesquels recommandez-vous ?
- Quels types d’effets secondaires puis-je attendre du traitement ?
- J’ai d’autres problèmes de santé. Comment puis-je les gérer ensemble au mieux ?
- Existe-t-il des brochures ou d’autres documents imprimés que je peux emporter avec moi ? Quels sont les sites Internet que vous recommandez ?
- Dois-je consulter d’autres médecins, un éducateur certifié en diabète ou un diététicien ?
Ce que vous pouvez attendre de votre médecin
Votre médecin est susceptible de vous poser un certain nombre de questions, telles que :
- Dans quelle mesure votre gestion du diabète est-elle efficace ?
- Quand avez-vous commencé à avoir des symptômes ?
- Avez-vous toujours des symptômes ou sont-ils intermittents ?
- Quelle est la gravité de vos symptômes ?
- Est-ce que quelque chose semble améliorer vos symptômes ?
- Qu’est-ce qui, le cas échéant, semble aggraver vos symptômes ?
- Qu’est-ce qui est difficile dans la gestion de votre diabète ?
- Qu’est-ce qui pourrait vous aider à mieux gérer votre diabète ?
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